学会与保险公司抠字眼

　　外力所伤才能获赔“意外险”

　　案例：静静习惯边骑车边听MP3，有一天为了闪躲疾行而过的机动车，不小心跌倒扭伤了脚踝。她向保险公司申请“意外医疗险”的保险金给付时，却被拒绝，静静感到很不服气。

　　解读： 静静之所以被拒，原因是医生给的诊断说明书上的措辞。她这次事故，被医生写成“扭伤 ”而非“挫扭伤”或“挫伤”。以静静的情况来看，应该可以获得理赔。但有些保险公司的理赔会比较严格，在这些保险公司的认定中，可以将静静的这次扭伤说明为“属于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是闪到腰，可以被推定为并不符合意外险“外来”的理赔条件。

　　保险公司理赔部人员表示，保险中“意外险”的理赔定义相当明确而且严格，意外事故是指“非本意的、外来的、突发的危害事件”，这三个条件缺一不可，而意外医疗险是在意外故事发生之后衍生的，必须是由意外事故导致的医疗费用的发生，因此也必须只能是外来、突发、非细菌感染而导致的意外引起的医疗行为，才可申请意外医疗保险金的理赔。

　　建议：碰到类似状况时，不管是否真的是外力所造成，都要留心一下，诊断说明书上最好能有“挫扭伤”的字眼，或者让医生写明是“因为躲避汽车、他人的碰撞而扭伤”等详细词语，就更容易符合意外医疗险的理赔条件。

　　动刀见血方可称“手术”

　　案例：前阵子，小吴做了胆囊切除手术，由于现在医学发达，因此只要做内窥镜清除处理，并不需要真的开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是小吴“并未实际开刀手术治疗”。

　　解读：内窥镜治疗算不算“手术”，可否申请理赔？据了解，保险公司之间对这个问题的见解也存在差异。有的保险公司认为，一定要动刀、要流血才叫手术；有的保险公司弹性较大，认为只要保户申请理赔的频率不高，也有治疗之实，便可比照手术赔偿金给予理赔。

　　对于投保人而言，想要提高理赔的胜算，关键也还是在于病历卡“诊断说明书”上的写法。消费者最好事前告知医生，将来可能有申请医疗保险金给付的需要，请医生在诊断说明书上的描述字眼尽量详细些，例如将“内窥镜切除胆囊”，详细描述成“以内窥镜处理手术做胆囊切除”，只要在诊断说明书上写有“手术”字眼，保险公司便不容易跟你“咬文嚼字”。

　　建议：业内人士提醒投保者，在投保医疗险时，最好不要选择给付项目分类太过细化的产品，比如分为“手术费用补偿金、床位费用补偿金、医疗器械和药品补偿金”等多项给付的，而最好能直接选择给付项目比较笼统的产品，比如只写了“住院费用保险金”这一项，或者只是区别了“普通住院费用保险金”和“重大器官移植费用保险金”这两项的，保险金给付项目标注越笼统，越有利于投保人的报销申请，反之则容易被“抠”在字眼上降低理赔成功率。

　　小贴士

　　保险理赔有争议找谁？

　　如果有理赔争议，可以向哪些机关申诉呢？通常，我们首先可以与保险公司理赔和客户服务部门申诉，要求对方提供详细的拒赔理由，或是给出纠纷解决方案。如果不服，可以向当地的保险同业公会投诉。当然，也可以直接以电话、电子邮件、信件等方式，向当地保监部门投诉。