学会与保险公司抠字眼

　　“投保容易，理赔难。”这是很多投保人在理赔后发出的感慨。所谓“事后诸葛亮”，痛定思痛之后才发现，保险公司“擅长”咬文嚼字。同一种表述，理赔人员却有着“另类的解读”，常让投保人吃哑巴亏。

　　日前，记者收集了南京部分保险公司与投保人在医疗方面发生的理赔纠纷，并走访了专业人士，试图通过这些“反面教材”启发投保人合理合法地维护自己的权益，同时为保险公司播洒一次“阳光”。

　　住院天数让医生写“清晰”

　　案例：王平明明住了5天医院，可保险公司只理赔了4天。王平投保时，保险公司说住几天就付几天的津贴，而且该保险产品没有“免赔日”，应该是按照实际住院天数进行给付。但保险公司的理由是王平只住院4个晚上，因此只理赔4天的日额津贴。

　　解读：保险公司理赔人员表示，如果投保的是“实支实付报销型”的医疗费用险，保险公司依照医疗机构发票上的金额、明细项目等来理赔，就不会出现上述争议，但“每日津贴型”的住院补贴医疗险往往容易出现上述争议。

　　按照惯例，保险公司在“住院时间”上是按照24小时来计算，但现在一般保险公司的理赔依据都是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数来给付的。王平的情况是第1、2、3、4天住院，第5天白天出院，若医生诊断书上写4天，就只能理赔4天的日额津贴。

　　建议：像这样的情况，医生写相关材料时，我们可以很讨巧地跟医生商量，最好把住院天数直接写成5个白天，这样一来，保险公司就会理赔5天的补贴金给投保者。

　　重大手术先与保险公司“通气”

　　案例：老郭因患有冠心病在医院做了手术，前后共花去万余元。术后拿了保单向保险公司索赔。令郭先生始料不及的是，保险公司竟然拒绝理赔，理由是郭先生所做的手术不在理赔范围内，因为他做的是“支架介入术”，而非保险合同中规定的“冠状动脉搭桥术”。郭先生认为，既然保的是冠心病，那么只要是因为冠心病造成的一切医疗费用，保险公司都应予以赔偿。

　　解读：目前，保险公司对于大病的保险责任，都有特定的治疗方案。为了节省理赔费用，保险公司肯定会针对一种大病的治疗选择费用相对较低的方案。

　　拿冠心病来说，虽然可以通过药物保守治疗、冠状动脉搭桥术和支架介入术这三种方法进行治疗，但保险公司会选择费用相对较低的冠状动脉搭桥术作为理赔的治疗方案。不过，冠状动脉搭桥术是开胸手术，手术创面大，风险也较其他治疗方法大。患者该用哪种治疗方法，主治医师会根据其病情向患者提出最佳方案。

　　对于医生提出的最佳方案，老郭还要注意自己保险条款中的保险责任。在本案例中，老郭的保险条款中写着“被保险人必须是做冠状动脉搭桥术才符合理赔要求”，因此，老郭做的“支架介入术”不符合理赔要求。显然，保险公司会拒赔。

　　建议：对此，保险公司建议，投保人一旦遇到大病需要动手术时，最好提前与保险公司联系，如果时间紧急，可以电话告知手术方案，不要自己随意选择治疗方案，这样可以减少不必要的损失。